Démarche de soins 4

Présentation de la structure

 

Merci à christine de nous avoir transmis ce document qui est juste un exemple qui doit êtte compléter par votre propre expérience ou recherche

Présentation de la structure :

Situé dans le 5ème Arr., Bd xxxx.

Hôpital de la xxxxx est un Ets public. Il fait parti de l’AP. C’est le centre hospitalier universitaire de référence de la région xxxxx de la France.

Regroupé en 4 cites : La xxxx, La xxxx, Hôpitalxxxxx, Ste xxxxxx qui assurent la prise en charge des soins de la population xxxxxx et des départements voisins.

L’hôpital dispose de 1002 lits répartis en 4 Bât (1 central où nous nous trouvons, 1 néphrologie, 1 maternité, 1 psychiatrie)

Mission : Diagnostics, soins, urgences, enseignement, formation continue, recherche, prévention et éducation à la Santé

Accessible : Bus n°24 et métro ligne n°1 / Arrêt Baille-Timone

Présentation du Service : 

Service de Médecine Hépato-gastro-entérologie et pancréatologie du Pr xxxx situé au 2ème Ouest du Bât principal.

Capacité d’accueil : 27 lits sectorisé en deux parties (1 bleue / 1 rouge)

A ce jour nous avons ….. patients dans le service. Nbre de sortie(s) ce jour : …….. Nbre entrée(s) ce jour : ……

A ce jour le personnel présent dans le service se compose de :

Equipe Médicale :

……. Chef de Service

……. Praticiens hospitalier

……. Assistants

……. Externes

…… Internes

Equipe Soignante :

1 Cadre de Santé : Mme xxxxxxxxxx

2 IDE (dont 3 Elèves)

2 AS (dont 2 Elèves)

1 ASH

2 IDE de nuit

2 AS de nuit 

Outil de collaboration AS/ IDE :

Relève orale et écrite.

2 Relèves / jour (1 matin / 1 soir)

Dans l’infirmerie, nous avons les classeurs de protocole et procédure, 3 planifications murales où nous retrouvons les informations utiles sur chacun des patients.

1 Planification avec : onglets Secteur bleu/ secteur rouge, N° de chambre, nom, prénom, date entré, date de naissance, âge

2 autre planification avec : tableau secteur bleu /tableau secteur rouge avec chacun : N° de chambre, nom du patient, n° de tel de la chambre, bilans, examens, perfusion, régime alimentaire, autonomie / toilette, date de sortie.

Le dossier patient est unique à tous les services et à tous les professionnels. Chacun des professionnels peut consulter le dossier d’un patient et y inscrire l’évolution ou les changements de traitement ou de comportement par l’intermédiaire de cible. Le dossier est manuscrit.

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mr K. H, né le 25.08.1968 (43 ans), marié, 3 enfants à charge (… garçon, …. fille, âgés de…………………) , vit à Marseille dans le ….. Arr, en appartement, au ……………étage.

Nationalité française et de religion musulmane

Il est cadre …………………………………………………………………………………. 

A désigné son épouse Dalila comme personne de confiance à son entrée à l’hôpital. Son épouse travaille à l’hôpital de la Conception en tant que … …… ……… ………………………………………………

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool.

Présentation physique :

Il pèse 52 kg pour 1.70 kg. IMC = 52/ (1.68²)

= 52/2.8224

= 18.42 (-> maigreur)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

Il a des cheveux courts, de couleurs noirs. Ses yeux sont marrons, il est assez souriant.

Aujourd’hui il est vêtu d’un …………………………………………………………………………………………………………………………………

Présentation psychologique : 

Mr K. Hakim communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite guérir rapidement et retourner à son domicile.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 17/11/2011 pour ……………………………………………………………………

Antécédents médicaux :

  • ALLERGIE à L’IODE

  • Maladie de Crohn* (depuis 1988) [* La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Elle peut atteindre une ou plusieurs parties du tube digestif (préférentiellement le colon, une partie du grêle et/ou l'anus). C’est une maladie évoluant par poussées, alternant avec des phases dites de rémission (c'est-à-dire de disparition des signes cliniques de la maladie).]

  • Insuffisance rénale* 

  • Septicémie péritonite * (La septicémie est une infection de l’ensemble de l’organisme, due à un germe qui s’est développé dans une zone précise puis s’est propagé via la circulation sanguine.)

  • Trachéotomie

  • Ileostomie * (*Cela veut dire que la partie terminale de l’ intestin grêle ou iléon a été abouchée et suturée à la peau de la paroi abdominale. Les selles s'évacuent désormais par l'orifice de l’ Ileostomie et on ne peut pas en contrôler les émissions, ce qui nécessite le port d'une poche de recueil. )

  • Fistule intestinale*avec abcès. (*Une fistule est un conduit anormal faisant communiquer une cavité ou un organe avec un autre ou avec l'extérieur de l'organisme. Un liquide normal ou physiologique circule à travers la fistule.)

Antécédents chirurgicaux :

Historique avant hospitalisation :

  • Elimination : Douleur au moment des selles ( Diarrhées) / Dysurie * (*très peu d’urine au moment de la miction)/ Pollakiurie* (*La pollakiurie est le besoin anormalement fréquent d'uriner. C'est la sensation que la vessie est constamment pleine qui caractérise la pollakiurie et non le volume total des urines.)

  • Insomnie dû à la douleur (fistule intestinale avec abcès)

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mr K. H ………………………………………………………………………………

A ce jour, Le patient suit une alimentation sans porc de par sa religion .Il a une :

  • TA de ..…/……

  • un pouls de………batt/ min

  • Une fréquence Cardiaque de …………. /min

  • une T° de ………..°C

Son traitement à ce jour est composé de : (par famille médicamenteuse)

malheureusement je ne peux pas vous proposer le tableau des besoin perturbé ni le devenir à court long terme du pateint , je le laisse à votre initiative

Sultan julien
Formateur IFAS

 

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Date de dernière mise à jour : 05/04/2019