Méthode démarche de soin

Présentation de la démarche de soins

 I    PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE DE SOINS   

II   RECUEIL DE DONNÉES /INFORMATIONS   

III  L'ACCOMPAGNEMENT  

Présentation succincte de la personne avant le soin

Mr X ou Md X

Prénom

Date de naissance

Âge

Nationalité

Date d'entée

Nombre de jour (si service hospitalier)

Motif d'hospitalisation (urgence ou programmée 

Allergie particulière

Comment se présente la personne à ce jour, son degré d'autonomie et les dispositifs médicaux (perf, attelle,pansement , plâtre, oxygène)

Les deux soins proposé pour cette personne et les objectifs globaux pour ces soins

Présentation de la structure

 

Etablissement, statut juridique (privé ou public)

Missions, capacité d’accueil, spécificités

Présentation du service

Les outils de travail pour la collaboration IDE/AS (transmissions , planification)

Equipe à ce jour (médecin et élèves compris)

Présentation de la personne

Données administratives 

Donnée socio familial

 

Présentation physique

Ressources et point faible de la personne

Taille, poids,  IMC, 

Réactions face à l'hospitalisation, à la maladie, aux soins, aux soignants, 

Présentation médicale

Antécédents médicaux et ou chirurgicaux 

Renseignement utiles et pertinents (régime, allergie alimentaire ,aux médicaments, résumé de l'histoire de la maladie ayant nécessité l'hospitalisation , évolution de l'état clinique depuis son entrée)

Comment se présente la personne à ce jour  

Etude des besoins de la personne

Pour chaque besoin ,personnalise l'observation qui prévaut , mettre en évidence les ressources ou l'autonomie de la personne

Donner les objectifs de soins 

Proposer les actions qu'il faut réaliser et l'évaluation (résultats)

Devenir de la personne

(à court, moyen et long terme)

Receuil de donnée

Le recueil de données est obligatoire pour pouvoir prendre en soin un patient  dans une démarche de soins

Pour ce faire on doit aller chercher les information auprès du patient et de sa famille, auprès de l’équipe, on doit aussi voir son dossier  soins et médicale, l'observation du patient nous fournit également des information et enfin voir les protocoles de soins

Recueil d'informations auprès de la personne soigné

BUT

Identifier, définir le patient en se basant sur les besoins fondamentaux, sur ses réactions , ses problèmes personnel, ses ressources potentielles au point de vue fonctionnel et physique, psychique et sociale

Entretien d'accueil 

Connaitre la personne soignée afin de répondre à ses besoins d'une façon adapté

Les moyens utilisés

Communication  verbale (par le bais de questions ouvertes, de questions directes (votre âge), fermées (oui non)

Communication non verbale (gestes, mimique, observation des attitudes corporelles, les expressions du visage, du corps

Méthode

Prévenir le patient,

l'informer des objectifs de l'entretien (mieux le connaitre pour répondre à ses besoins) ,

choisir l'heure et l'endroit ou ou chacun sera le moins dérangés,

instauré un climat de confiance , de confidentialité,

de discrétion, et la non obligation de répondre à toute les questions,

éviter de vous dispersé en cours d'entretien 

Contenue du recueil de données

Une présentation sociale= état civile environnement habituel,familial et social,entourage,pratique religieuse ou culturelle

Les habitude de vie en fonction des 14 besoins fondamentaux de Virginia Handerson

ses goûts, son autonomie, ses difficultés et dépendance? ses appareillage et aides techniques

Connaissance du diagnostic, du motif d'hospitalisation, sa perception propre du soin, problème de santé et de ses difficultés, son ressenti, ses inquiétudes, ses antécédents médicaux, la coopération aux soins, sa participation aux activités.

Les outils spécifiques du recueil de données 

14 besoin fondamentaux de Virginia Handerson

Grilles d'évaluation

Douleur

Risque d'escarre échelle de Norton et Braden

Etat nutritionnelle = IMC

Grille cognitive = capacité de l’individu à connaitre son environnement

Grille d'autonomie AGGIR (elle va de 1 à 6 )

 

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Date de dernière mise à jour : 11/11/2016

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