Transmission ciblée 14 fiches pratiques

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

mauvaise dentition

ou prothése inadaptée

et mastication incorrecte

Prévoir une consultation chez un dentiste.

• Veiller à une alimentation en

rapport avec la dentition.

• Effectuer des soins d'hygiène bucco-dentaire après les repas. • Éduquer le patient à la

nécessité d'une mastication correcte.

Faire les transmissions écrites

et orales des observations à

I' I D.E.

• Effectuer des soins de bouche réguliers.

• Surveiller l'état de la muqueuse buccale.

• Ne pas donner d'àliments acides.

Faire les transmissions écrites

et orales des observations à

I' I D.E.

Installer confortablement le patient.

• Stimuler l'appétit du patient par une

présence agréable et créer une

ambiance conviviale.

• Soigner la présentation des plateaux repas.

• Respecter les goûts et habitudes alimentaires et laisser un temps suffisant pour le repas.

• Surveiller le poids régulièrement. • Établir une feuille de suivi

alimentaire, noter les quantités de

nourriture absorbées.

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE et à la diététicienne

Prescription d'un régime alimentaire. .

Respecter le régime prescrit et connaître les aliments autorisés ou non.

• Prendre rendez-vous avec la diététicienne*.

• Contrôler systématiquement les plateaux repas.

• Éduquer le patient au respect de son régime.

• Vérifier le contenu de la table de, nuit.

• Prévenir la famille et les visites de' la prescription d'un régime et de la nécessité de le respecter.

Conseiller une alimentation

riche en protéines et en

calcium pour préserver le capital osseux.

Connaître les signes de l'hypo-glycémie et de l'hyperglycémie. En cas de diabète insulinodépendant (DID), donner le repas dans la demi-heure qui suit l'injection d'insuline* (selon le protocole).

Installer le patient en position

semi-assise pour les repas (en

l'absence de contre-indication).

• Donner une alimentation hachée

ou mixée selon le cas.

• Être présent pendant la prise du repas.

• Alimenter le patient lentement en

faisant des pauses régulières.

• Connaître les gestes de survie

- manoeuvre de Heimlich.

• Faire les transmissions orales e écrites des observations à l'IDE et signaler les fausses routes.

Préparer et entretenir le matériel d'alimentation entérale.

• Surveiller l'alimentation entérale, attention aux signes de fausse route.

• Mettre en route l'alimentation entérale est de la compétence IDE.

• Effectuer des soins de bouche réguliers.

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

Rassurer le patient par une présence calmante.

• Mettre un réniforme à disposition du patient.

• Installer le patient en position semi-assise, si possible, ou tête basculée en avant et sur le côté afin d'éviter l'inhalation des vomissures.

• Effectuer un soin de bouche, rafraîchir et changer le patient ainsi que la literie si nécessaire.

• Surveiller s'il y a des vomissements (alimentaire, sang, matières fécales), préciser le moment (avant, après ou pendant le repas) et la manière (avec efforts ou en jet).

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à

l'IDE.

Proposer des boissons variées en respectant les goûts du patient.

• Établir une fiche de surveillance hydrique.

• Surveiller les signes de déshydratation* (sécheresse buccale, langue rôtie, pli cutané, oligurie*, hyperthermie*, désorientation).

• Stimuler le patient, faire boire souvent, prévenir les équipes soignantes et les visites, disposer la boisson à portée de main.

• Surveiller la diurèse* et l'aspect des urines (quantité et couleur).

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à I'IDE.

Répartir la quantité de boisson autorisée sur 24 h.

• Expliquer au patient la nécessité de respecter la restriction hydrique en lui expliquant l'objectif visé

(ex. : diminution des oedèmes des membres inférieurs).

• Proposer des bains de bouche pour rafraîchir si besoin.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

• Mettre des protections à disposition et changer le linge et la literie si nécessaire.

• Observer uné hygiène rigoureuse, avec savon intime

Surveiller l'évolution des oedèmes en :

surveillant le poids; — mesurant les oedèmes à l'aide d'un mètre de couturière;

surveillant la diurèse.

• Surveiller les apports hydriques et suivre la prescription médicale.

• Faire le bilan des entrées et des sorties afin de suivre l'évolution des œdèmes.

• Faire les transmissions écrite et orales des observations àl'IDE

Mettre une protection et la changer aussi souvent que nécessaire.

• Proposer le bassin ou la chaise pot après chaque repas.

• Observer une hygiène rigou-

reuse lors de chaque change. • Noter la fréquence et l'aspect

des selles.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à I'IDE.

Hydrater le patient.

• Maintenir un régime riche en

fibres, réduire les sucreries.

• Lever précocement ou mobiliser

le patient, si possible.

• Effectuer des massages abdominaux.

• Noter la fréquence et l'aspect des selles.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Effectuer un prélèvement

de matières fécales sur prescription.

• Hydrater le patient et surveiller les signes d'apparition d'une déshydratation*.

• Proposer un régime antidiarrhéique (supprimer les produits laitiers).

• Maintenir une hygiène rigoureuse.

• Changer la protection aussi

souvent que nécessaire.

• Établir une feuille de surveillance des selles.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Changer la poche de colostomie cicatrisée. Surveiller la peau autour de la stomie.

Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Recueillir les urines et effectua une analyse d'urine par bandelettes.

Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

diurése perturbée

(oligurie,polyurie)

• Établir une diurèse.

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

Effectuer une toilette génitoanale* stricte et surveiller l'état cutané.

• Changer les protections aussi

souvent que nécessaire ou

selon les indicateurs d'humidité. • Changer la literie si besoin. • Être disponible et proposer le

bassin ou les toilettes à heures

régulières ou lors des besoins.

• Faire les transmissions orales et

écrites des observations à I'IDE.

Veiller à ne pas tirer sur la sonde urinaire lors des manipulations du patient.

Surveiller qu'elle ne soit ni coudée, ni bouchée et positionnée correctement. Vidanger la poche à urine régulièrement

• Poser un étui pénien*.

• Faire une toilette rigoureuse, changer l'étui pénien* chaque jour.

• Vérifier l'absence d'escarres*.

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

douleurs mictionnelles

troubles mictionnels

pollakiurie dysurie)

• Maintenir une hygiène rigoureuse.

• Recueillir les urines et effectuer une analyse d'urine par bandelettes.

• S'assurer que l'hydratation* est suffisante, notamment en cas de douleurs mictionnelles chez la personne âgée.

• Augmenter l'hydratation* en cas d'infection urinaire afin de favoriser l'élimination des microorganismes.

• Faire les transmissions orales et écrites des observations à l'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

alitement prolongé 

(pathologies neurologique, coma, états grabataires)

repos strict au lit

• Installer le patient dans le lit, , dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap.

• Changer de position régulièrement (toutes` les

2 heures ou selon le protocole) et lutter contre les attitudes vicieuses (équinisme, etc.), noter l'heure et la position sur une feuille de suivi placée au lit du patient.

• Placer des barrières de protection si prescription (personnes hémiplégiques, opérés en phase de réveil, autres personnes à risque).

• Mettre sonnette et téléphone à portée de main.

• Installer une potence pour favoriser l'autonomie.

• Aider dans tous les gestes de la vie courante tout en favorisant au maximum l'autonomie (toilette, alimentation, etc.).

• Mobiliser le patient avec des mouvements passifs et actifs pour éviter l'ankylose* (sauf contre-indication).

• Faire les transmissions écrites et orales à l'IDE de toutes les observations.

• Aider au premier lever. avec ide

• Placer un arceau au-dessus du membre plâtré pour éviter le poids des draps et des

couvertures.

• Surveiller la traction, le positionnement correct des cordages, le bon alignement des membres.

• Vérifier que les poids sont bien dans le vide.

• Veiller à ne pas modifier la traction lors des manipulations du patient.

• Aider le patient dans tous les actes de la vie courante (toilette, repas, élimination, communication, etc.).

• Faire les transmissions écrites et orales à l'IDE de toutes les observations.

Éviter tout risque de luxation en veillant à laisser le membre opéré dans l'axe du corps.

• Vérifier que le membre inférieur est dans le prolongement du corps, caler le membre avec des coussins pour éviter les rotations internes ou externes.

• Aider le patient dans tous les actes de la vie courante (toilette, repas, élimination, communication, etc.).

• Être à deux pour le transfert au fauteuil (quand il sera autorisé).;

• Lors des mobilisations, placer un coussin entre les jambes à la hauteur des genoux, en demandant au patient de le serrer entre ses jambes (acte visant à maintenir les membres inférieurs dans une position évitant tout risque de luxation de la prothèse).

• Prévoir et placer un réhausseur sur les toilettes.

• Faire les transmissions écrites et orales

déplacement

avec suppléance

(béquille, canne,déambulateur)

• Chausser le patient avec des chaussons ou des chaussures ayant un contrefort et emboîtant bien les pieds.

a • Mettre le matériel de suppléance à proximité du patient.

• Vérifier les embouts du matériel

de suppléance (les tampons

doivent être en bon état pour

éviter les risques de chute). • Dégager l'environnement.

• Mettre un tapis antidérapant

dans le cabinet de toilette. • Aider à la marche.

• Faire les transmissions écrites et orales à l'IDE de toutes les observations.

• Aider au transfert lit — fauteuil 3 et mouvement inverse.

• Veiller à bloquer le frein lors des transferts.

• Vérifier l'état des pneus, les regonfler si besoin.

• Entretenir le fauteuil roulant

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

endormissement difficile, sommeil de mauvaise qualité,

insuffisant, perturbé par des cauchemars, réveil fréquents, période d'insomnie

Préparer le sommeil du patient.

• Connaître et respecter les

rituels de l'endormissement. • Effectuer une installation

confortable et sécuritaire.

• Créer un climat de confiance,rassurer le patient.

• Être présent et à l'écoute. • Proposer une tisane.

• Ne pas réveiller inutilement.

• Faire les transmissions écriteset orales des observations à l'IDE.

• Évaluer la douleur.

• Transmettre à l'IDE.

Vérifier que le somnifère a été pris au coucher, le patient ne doit pas se relever car risque de vertiges et de chutes.

• Mettre la sonnette à proximité. • Mettre des barrières de

protection (sur prescription). • Surveiller l'efficacité du

somnifère.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Proposer une sieste courte. • Créer une atmosphère

propice au repos, tamiser la lumière, renvoyer les appels téléphoniques dans, le poste de soins. Proposer une chambre plus calme si besoin et si possible.

• Ne pas déranger inutilement.

• Faire les transmissions écrites

et orales des observations à

L'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Aider à l'habillage et au déshabillage en favorisant l'autonomie.

canger les vêtement aussi souvent que nécessaire

veiller à l'entretien régulier des vêtements

respecter les goûts vestimentaires du résident

vêtir le résident d'une casaque tant que le port d'un autre vêtement n'est pas possible

ex (intervention abdominale thoracique,platres membres inférieures)

vérifier que le patient n'est ni chaud ,ni froid,aide du patient dans le choixvestimentaire,

tenir compte de ses préférence vestimentaire

ORGANES /FONCTIONS

PERTURBÈS

malaise général,fatigue, sensation de chaleur,ou de froid, frissons,

suées,tachycardie, céphalées,

Prendre la température,

les pulsations et le rythme respiratoire.

Préparer une feuille de température.

Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

• Prendre la température du patient.

Préparer une feuille de température.

Augmenter le nombre de couvertures.

4 Élever la température de la pièce.

Î' Adapter la tenue vestimentaire à la température ambiante. Surveiller régulièrement la température corporelle. Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Prendre la température du patient.

• Préparer une feuille de température.

Baisser la température de la pièce.

• Découvrir le patient.

CPoser une vessie de glace. IcAugmenter l'apport hydrique.

Surveiller les signes de

déshydratation.

• Surveiller l'évolution de la

température corporelle.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

• Prendre la température.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

• Prendre la température.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Prendre la température. Changer le linge personnel et la literie aussi souvent que nécessaire.

Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

ORGANES /FONCTIONS

PERTURBÈS

aspect anormal de la peau :plaie,bouton, lésions de grattage,

squames, rougeurs, escarres

• Poser un pansement alcoolisé sur avis de l'IDE.

• Faire la transmission immédiate écrite et orale des observations à l'IDE.

• Prévenir les escarres:

— effleurer les points d'appui avec des huiles essentielles ou selon. le protocole du service ;

— placer le patient sur un matelas anti-escarres ;

— mobiliser et changer le patient de position toutes les 2 h le jour' et toutes les 3 h la nuit,

selon le protocole de service.

Surveiller le patient porteur d'un plâtre.

• Surveiller la couleur et la chaleur des extrémités du membre plâtré afin de dépister des signes de compression (oedèmes, cyanose*, etc.). • Être à l'écoute de la douleur. • Surveiller l'apparition d'une escarre* sous le plâtre (tache brune sur le plâtre) ou d'une infection (odeur nauséabonde). • Surveiller l'aspect et l'état cutanés au niveau de la

broche transosseuse (risque d'infection).

• Faire les transmissions écrites et orales à I'IDE de toutes les observations.

Soulever les membres du patient avec la paume de la main.

• Installer le patient dans une position facilitant le retour veineux (membres surélevés)

• Effectuer une toilette corporelle complète ou partielle au lit, au lavabo, douche ou bain tout en

• favorisant l'autonomie.

• Chez l'homme, raser la barbe. • Réaliser un capiluve.

• Réaliser un pédiluve et couper les ongles ou prendre un rendez-vous avec le pédicure

(selon le protocole du service et la pathologie du patient).

• Brosser les dents et les prothèses ou effectuer un soin de bouche non stérile.

• Effectuer les soins des yeux. • Effectuer les soins du nez.

• Effectuer les soins des oreilles.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

• Surveiller l'état cutanéo muqueux du méat urinaire (risque d'escarres*).

• Surveiller le bon écoulement des urines.

• Surveiller l'état cutanéomuqueux des ailes du nez (risque d'escarres*).

• Vérifier le bon positionnement de la sonde ou des lunettes à 02* pour que le soin soit efficace, et vérifier que le débit d'O2* soit conforme à la prescription médicale. Le réglage du débit d'O2* est un acte infirmier.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

surveillez la prise effective du traitement 

reconnaitre les effets secondaires et les risque liés à la prise antibiotique, diurétique anticoagulant coorticoÏde antalgique

Risque d'hémorragie:

— surveiller les signes d'hémorragie (ecchymoses*, gingivorragies*, épistaxis", otorragies*, méléna*, hématémèse*, hématuries*, rectorragies*) ;

— conseiller un brossage des dents arec une brosse douce pour éviter les lésions* des gencives;

— faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

• Risque d'hypo ou d'hyperglycémie :

— respecter le protocole d'alimentation et le régime alimentaire;

— surveiller les signes cliniques évocateurs d'une hypo ou hyperthermie (étudiés dans le module 2) ;

— surveiller l'état cutané car risque d'infection.

• Risque d'aggravation de la pathologie :

- mesurer la pression artérielle;

— identifier les modifications des

signes cliniques

• Aider au repérage dans le

temps et dans l'espace.

• Surveiller et protéger le patient des risques qu'il encourt (se perdre dans l'établissement ou en sortir).

Prévenir les risques de suicide — en étant à l'écoute des propos évoquant un mal-être ;

— en dépistant les signes d'isolement, de repli sur

soi (désintérêt et isolement social, refus de communiquer, prostration, refus de se lever, de s'alimenter, de se laver, etc.).

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Dépister précocement le déficië • Appareiller le patient pour

pallier le déficit auditif ou visuel. • Se placer face au patient pour

communiquer.

• Articuler et parler lentement. • Entretenir les prothèses. • Être patient et à l'écoute. • En cas de cécité, adapter

l'environnement.

• En cas de vision perturbée, proposer une aide à la lecture ou à la rédaction du courrier.

• Développer un climat sécurisant.

• Être attentif aux besoins du patient.

• Favoriser la prise en charge orthophonique.

• Développer une communication non verbale.

• Parler avec douceur, sans geste brusque.

• Éviter les conflits.

• Se placer face au patient pour communiquer.

• Utiliser un vocabulaire simple, ne pas faire des phrases compliquées.

• S'assurer que les paroles sont comprises.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

Organiser des activités en rapport avec les goûts du patient et lui proposer de participer à des activités de groupe.

• Solliciter les visites de la famille et des amis.

• Placer le téléphone à proximité.

ORGANES /FONCTIONS

PERTURBÈS

Altération de la santé ne permettant plus à l'individu

d'exprimer librement ses choix et de

vivre selon ses convictions personnelles

Connaître et respecter les valeurs individuelles du patient.

• Connaître et respecter les convictionsreligieuses du patient et permettre leur application.

• Connaître et respecter les valeurs culturelles du patient et

permettre leur application dans la mesure du possible. • Faciliter la venue d'un

représentant du culte.

• Permettre les activités et la mise en oeuvre des rituels religieux.

• Faire participer la famille.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations àl'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Altération

des capacités physiques et ou intellectuelles entravant

l'accomplissement de différentes activités.

• Adapter l'environnement pour permettre au patient l'accomplissement de la majorité de ses activités.

• Participer avec le patient et l'équipe éducative à la redéfinition d'un projet de vie.

• Mettre enplace des activités

personnelles et de groupe.

• Stimuler la personne.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Altération

des capacités physiques et/ou intellectuelles entravant l'accomplissement des activités de loisirs.

Proposer des magazines, des 1 livres selon les goûts du patient.

• Lui faire la lecture si besoin.

• Faire participer le patient aux activités de loisirs mises en place dans la structure, dans le respect des goûts des personnes.

• Proposer la télévision, mettre la télécommande à portée de main.

• Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.

ORGANES/FONCTIONS

PERTURBÈS

Pathologies nécessitant une modification d'hygiène de vie, modifications

de L'image corporelle

Favoriser l'autonomie par un apprentissage adapté. Informer et éduquer le patient à vivre en tenant compte de sa pathologie et des nouvelles règles de vie.

Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.