Analyse de pratique professionnelle au bloc opératoire

Présentation de l’établissement hospitalier :

Mon stage de 6 semaines s’effectue au bloc opératoire central comprenant 6 salles de l’Hôpital xxxxxxx, situé dans le centre ville de xxxxxxxx, avec un parcours de stage en SSPI (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle).
Les actes invasifs exercés sont à but diagnostique ou thérapeutique.
Les chirurgies fréquemment exercées sont urologiques (résection endoscopique de vessie, prostatectomie), digestives (colectomie, cholécystectomie, hernie inguinale ou ombilicale), gynécologiques (hystérectomie), sénologiques (mastectomie, ganglion sentinelle), orthopédiques (ligament croisé antérieur, prothèse de genou ou de hanche), vasculaire (trépied fémoral) et thoracique.

Une fusion avec l’Hôpital xxxxx aboutira cet été à l’Hôpital xxxxx (d’une capacité de 500 lits), situé dans le quartier d’xxxxxxx qui devrait recevoir son premier patient le 19 xxxxxxx 2013.

ANALYSE DE SITUATION 1

Analyse de situation n°1 : PTH droite (Prothèse Totale de Hanche)

2.1 Présentation du patient :
Mr C. Philippe, 71 ans, entré le 26 Février 2013 pour PTH droite programmée le 27 Février liée à une coxarthrose diagnostiquée par les radiographies de la hanche droite.
Il est enseignant à la retraite, habite à xxxxxx dans le xxxx. Il est marié.
Il mesure 1,69 m et pèse 73 kg. IMC = 25,6 kg/m² (poids normal).

2.2 ATCD :
Médicaux : HTA traitée
Troubles du rythme cardiaque (extrasystole ventriculaire)
Artériopathie carotidienne droite
ATCD familiaux de prostatisme (troubles urinaires liés à l'hypertrophie de la prostate notamment troubles de la miction, envie impérieuse et fréquente d'uriner, particulièrement la nuit).
Les problèmes médicaux cardiaques pouvant être potentialisés par l’induction, ils seront surveillés par l’électrocardioscope (scope) lors de l’intervention (bradycardie, tachycardie, torsade de pointe …).
Chirurgicaux : Thyroïdectomie
Tendon d’Achille droit
Aucun événement indésirable n’a été signalé lors de ces interventions chirurgicales.
2.3 PTH : (Annexe 1)

Anatomie de la hanche :
L’articulation de la hanche (coxo-fémorale) est composée de la tête fémorale (extrémité hémisphérique du fémur) qui s’articule dans le cotyle (cavité articulaire de l’os iliaque, située de chaque côté du bassin).
Une prothèse de hanche est généralement indiquée en cas d’usure de la surface cartilagineuse recouvrant la tête fémorale et de celle recouvrant l’intérieur du cotyle.

Pathologies pouvant être traitées par PTH :
La pathologie la plus fréquente est l’arthrose de hanche, appelée coxarthose. Elle peut être d’origine familiale, post traumatique, secondaire à une ostéonécrose de la hanche, une dysplasie ou dégénérative.
Les fractures du col du fémur peuvent être traitées par la mise en place de prothèse totale de hanche et plus rarement, les arthrites de hanche d’origine inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde) ou d’origine microcristalline (goutte).

Diagnostics de la coxarthrose :
Clinique :
Douleur à la mobilisation, douleur dans l’aine ou dans la fesse pouvant irradier dans le genou
Perte de mobilité, pouvant aller jusqu’à une impossibilité de bouger la jambe (enraidissement).
Boiterie à la marche
Difficultés à s’asseoir, à la montée et descente des escaliers
Périmètre de marche limité.
Radiologique : radiographies du bassin de face et de la hanche de profil.

Définition PTH :
La prothèse totale de hanche est une intervention chirurgicale dont le but est de remplacer une articulation défectueuse de la hanche par un appareillage.

Technique chirurgicale pour une PTH :
Lors de l’arthroplastie (remplacement de l’articulation) totale de la hanche le chirurgien enlève le cartilage usé et remplace les extrémités osseuses endommagées par un implant orthopédique, recréant ainsi la surface de glissement qui avait été abîmée par l’arthrose.
Pour accéder à l’articulation, une incision est pratiquée sur la face latérale de la hanche.
La partie endommagée de la tête du fémur est enlevée, ensemble avec le col du fémur, pour être remplacée par la tige de l’implant ;
Le cotyle est ensuite façonné pour recevoir la cupule de l’implant qui va le remplacer. Cet implant est d’habitude impacté de force dans le cotyle anatomique préparé.

Risques lors de l’intervention chirurgicale :
Risque infectieux lié à l’incision chirurgicale, à la pose d’implants.
Risque hémorragique lié à l’acte chirurgical (la PTH est une chirurgie sanglante).
Risque d’hypothermie lié à la température de la salle d’opération, à l’anesthésie générale, à l’immobilité, à la nudité du patient.
Risque d’erreurs : d’identité, de coté à opérer, de matériel, de choix d’implants.
Risque de chute lié aux transferts.
Risque de brûlures liées à l’utilisation du bistouri électrique et à la couverture chauffante.
Risque de compressions nerveuses et d’étirements musculaires lié à la position sur la table d’opération.
Risque d’inhalation du contenu gastrique.
Risque de luxation de prothèse

2.4 Principe de l’anesthésie générale (AG) :
L'anesthésie générale est un état de narcose accompagné d'une diminution des réactions neurovégétatives et d'une altération transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires.
Elle permet de plonger le patient dans un coma artificiel afin de lui permettre de supporter une agression physique tel qu’un acte chirurgical et ainsi supprimer la conscience et la douleur au cours d’une intervention chirurgicale.

Définitions :
Hypnose : endormir le patient
Analgésie : élever le seuil de la douleur
Curarisation : relâchement musculaire

La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »  : 
Au bloc tout particulièrement, la sécurité des patients est en lien avec la qualité du travail en équipe multiprofessionnelle. L’utilisation d’une check-list vise à améliorer le partage des informations et à réaliser une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention chirurgicale. La mise en œuvre d’une telle check-list a démontré son efficacité pour diminuer de manière significative la morbi-mortalité postopératoire.
La check-list intervient à chaque étape de la chirurgie :
- Avant induction anesthésique
- Avant intervention chirurgicale
- Après intervention
Diagnostic médical et prescription chirurgicale à J0 :
La pose de la voie veineuse périphérique ainsi que les traitements médicamenteux (Propofol® : anesthésique, Sufentanil® : analgésique central, Atracurium® : curare ou agent bloquant neuromusculaire, Atropine® : anti-spasmodique anti-cholinergique, Paracétamol : antalgique de palier 1, Voluven® et Ringer Lactate® : solutés pour perfusion) sont administrés par le médecin anesthésiste-réanimateur.

Diagnostic médical : coxarthrose
Prescription chirurgicale : PTH Droite

2.6.1 PRE-OP :
Infirmière de bloc :
Tenue de l’infirmière adaptée au bloc afin de réduire la desquamation et l’éparpillement des particules, calot couvrant l’ensemble de la chevelure, masque afin d’éviter une contamination microbienne aéroportée et prévenir le risque infectieux.
Respecter les règles d’hygiène de base et le protocole « préparation du champ opératoire d’un membre » afin de prévenir une infection du site opératoire.

Salle d’opération :
Vérifier la salle d’opération : propreté, température (T° = 19° C), qualité d’air permettant la chirurgie prothétique orthopédique afin de prévenir les ISO (Infection du Site Opératoire), en surpression pour maitriser la contamination microbienne aéroportée (Pression ? 15 kPa) avec un flux laminaire afin de prévenir le risque infectieux.
Vérifier le matériel : dates de péremption, intégrité des emballages, témoin de stérilisation (matériel conforme) afin de prévenir le risque infectieux ainsi que sa disponibilité afin que la chirurgie se passe dans les meilleurs délais possibles.
S’assurer de la disponibilité de tous les types d’implants (différentes tailles, cimentés ou non) afin de prévenir le risque d’erreur de choix d’implants.
Vérifier le bon fonctionnement du système d’aspiration afin de quantifier les pertes sanguines du patient et de pallier à ces pertes pour le risque hémorragique.

Accueil du patient :
Faire décliner au patient son nom, prénom, date de naissance et vérifier son bracelet d’identification afin de s’assurer de son identité (identitovigilance) ainsi que le côté à opérer, le type d’intervention, le nom du chirurgien et la présence des radios du patient dans le but de prévenir le risque d’erreur de patient ou de côté à opérer.
Vérifier la préparation cutanée du patient à son accueil (2 douches pré-op, dépilation de la zone opératoire), draps du lit propres afin de prévenir du risque infectieux.
Vérifier l’absence de bijoux et vêtements personnels synthétiques sur le patient (patient habillé avec une blouse de bloc) pour prévenir le risque de brûlures.
Vérifier que le patient soit à jeun (6 heures avant la chirurgie) : pas de liquide, d’aliment, de tabac, de chewing-gum, de bonbon … afin de prévenir le risque d’inhalation du contenu gastrique.
Mr C. a bénéficié d’une antibioprophylaxie (Céfazoline : antibiotique de la famille des bêta-lactamines du groupe des céphalosporines) débutée juste avant l’intervention et poursuivie 48 heures (car le risque infectieux est élevé en raison de l’incision chirurgicale et de l’implantation de matériels étrangers) afin de prévenir le risque infectieux.
La prévention des infections en chirurgie orthopédique est un élément majeur de réussite des remplacements articulaires par prothèse.
Vérifier bilan sanguin du patient afin de prévenir le risque de saignement important (les poches de Concentrés de Globules Rouges n’ont pas été commandées à l’EFS (Etablissement Français du Sang) car le dernier bilan de Mr C. montre une hémoglobine égale à 15,6 g/100ml (normes : 14 à 18 g/100ml).
Il pourra supporter les pertes sanguines liées à l’intervention chirurgicale.

Entrée du patient en salle d’opération :
Laisser le patient couvert le plus longtemps possible pour son confort afin de prévenir un risque d’hypothermie lié à la température de la salle d’opération.
Ouvrir de manière stérile le matériel nécessaire au chirurgien et aux instrumentistes pour la PTH pour prévenir le risque d’ISO.

Installation du patient :
Mettre la couverture chauffante à usage unique pour le haut de corps du patient (T° du chauffant = 43°C) afin de prévenir le risque d’hypothermie lié à la température de la salle d’opération, à l’anesthésie générale, à l’immobilité, à la nudité du patient.
Installer le patient confortablement en décubitus dorsal en évitant les points de compression et mobiliser les membres avec précaution afin de prévenir le risque de compressions nerveuses.
Positionner le patient de telle sorte qu’il soit isolé de la table d’opération : décubitus dorsal, bras gauche en abduction à 80° dans l’alignement des épaules, bras droit sanglé sur le corps (pour ne pas qu’il gêne le chirurgien pendant l’intervention) afin de prévenir le risque d’étirements musculaires.
Mettre en place la plaque du bistouri électrique (permet le retour du courant électrique) et laisser sécher le dernier temps de Bétadine® alcoolique utilisée pour le champ opératoire afin de prévenir le risque de brûlures.
Mise en place d’une cale-hanche contro-latérale à gauche afin de prévenir un risque de chute pendant l’intervention chirurgicale (quand le chirurgien va creuser le fémur).

Champ opératoire :
Respecter les règles d’hygiène de base et le protocole « préparation du champ opératoire d’un membre » afin de prévenir le risque infectieux. (Annexe 3)

2.6.2 PER-OP :

Evaluer les pertes sanguines du patient pendant l’intervention (= 500 ml) afin de prévenir une éventuelle transfusion de poche de concentrés de globules rouges en lien avec le risque hémorragique.
NB : poches non commandées en amont à l’EFS.
Présenter les implants demandés par le chirurgien (tige fémorale, col fémoral (ou tête), cupule (ou cotyle), insert cotyloïdien pour éviter le risque d’erreur de matériel prothétique.
Se tenir à disposition du chirurgien et de ses instrumentistes pour prévenir de tout risque.

2.6.3 POST-OP IMMÉDIAT :

Surveillance de la VVP (porte d’entrée infectieuse) et du pansement adhésif occlusif afin de prévenir du risque infectieux.
Surveillance du système de drainage et perte sanguines par système de récupération de sang (Constavac Stryker®) et surveillance de l’absence d’écoulement au niveau du pansement afin de prévenir le risque hémorragique.
Noter l’heure de début de prélèvement (heure sur Stryker® = 15h50) : délai de 6 h pour retransfuser Mr C. en cas de chute du taux d’hémoglobine..
Un éventuel HémoCue® (mesure extemporanée du taux d’Hb) sera réalisé en SSPI.
Etre plusieurs personnels pour le transfert en SSPI (notamment pour maintenir les jambes serrées et alignées avec le buste) afin de prévenir le risque de luxation de la prothèse.
Mettre les sangles ventrales de maintien avec les bras le long du corps, les jambes serrées et la tête dans l’axe du corps pour le transfert en SSPI et utiliser le roller puis mettre les barrières du brancard de la salle de réveil afin de prévenir le risque de chute.

Diagnostic infirmier :
Risque d’anxiété lié à l’anesthésie générale, aux gestes opératoires, à l’environnement inconnu du bloc opératoire.

Objectif :
Mr C. se sentira rassuré et pourra exprimer ses inquiétudes durant sa prise en charge afin de favoriser l’anesthésie générale et ainsi l’intervention chirurgicale.

ACTIONS ÉVALUATION
Accueil sans masque, à visage découvert en se présentant au patient (prénom et fonction)
Personnalisation de l’accueil
Se montrer disponible pour toute question ou incompréhension éventuelle
Inciter à exprimer ses craintes
Etre calme et rassurant
Brancarder face au patient Absence d’anxiété ou anxiété modérée à l’entrée dans la salle d’intervention chirurgicale

Prévoir une éventuelle visite pré-opératoire qui pourrait permettre de réduire l’anxiété du patient à son arrivée au bloc opératoire et de mieux personnaliser l’accueil du patient (cf. Analyse de situation 2)

Devenir :

A court terme : absence de complications immédiates et transfert en SSPI.
A moyen terme : réveil complet en SSPI (avec score d’ALDRETE égal à 10) et transfert en chambre dans le service d’orthopédie.
Puis 1er lever avec aide d’un kinésithérapeute, ablation du drain et des agrafes par IDE sur prescription médicale.
A long terme : retour à domicile ou transfert en SSR et éducation aux mouvements des membres inférieurs afin d’éviter une luxation de la prothèse. (Annexe 4)

Gisèle Cabre 

Formatrice IFSI

Rédaction soignant en ehpad.fr

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